Entre Aspas - Histórias que só a neurocirurgia proporciona

Narrativas enviadas por dois especialistas contam situações significativas dentro da prática neurocirúrgica

Ao longo do curso de medicina, muitos estudantes se questionam como irão aplicar na prática os conceitos ensinados na teoria. Por mais que os conteúdos apresentados em aula sejam ricos e apresentem situações que fazem especialistas ficarem de "cabelo em pé", por conta de sua complexidade, é somente na prática clínica que o profissional é testado de verdade.

A apresentação de casos clínicos é realizada nas mais diversas disciplinas, já que, além de aumentar a curiosidade sobre a medicina, a análise proporciona união no aprendizado, análise de como agir para resolução de problemas e apresenta visões diferentes para resolução do caso apresentado.

Em meio à rotina de atendimento podem surgir situações atípicas, seja por conta de sua complexidade, dificuldade ou curiosidade. A vida de um neurocirurgião é marcada por diversos casos e muitos deles ficam marcados como uma cicatriz na vida do profissional. Pensando nisso, a reportagem da SBN Hoje convidou 2 respeitados médicos para compartilharem uma história que tenha sido especial.

Quando questionado sobre um caso incomum que o marcou, o Dr. Nicollas Nunes Rabelo descreve a situação de um paciente que apesar de todos os esforços médicos para resolução de suas dores, ele se prejudicava sozinho.

Casos do acaso - quando o paciente não se ajuda

– A história que vou contar aqui é de um paciente que sofria de muita dor, e sabemos que a dor crônica é uma das maiores dificuldades de se tratar e que a população do Brasil, entre 50% a 80%, uma vez na vida, vai sentir essa dor. É um índice muito alto.

É muito engraçado porque hoje eu trabalho em uma cidade que fica a mais de 800 km de distância da minha cidade natal, e esse paciente é natural da minha cidade e acabou me encontrando aqui.

Ele fez uma sequência de 3 cirurgias na região lombar. Depois teve uma complementação com artrodese, e esse paciente evoluiu para mais uma cirurgia por conta da rejeição do parafuso, mostrando que patologias lombares não são fáceis de tratar mediante o quadro clínico do paciente.

Ao todo ele foi submetido a 8 cirurgias lombares, e ele chegou para mim, para rever essa questão pois estava realmente com muita dor e dependente de morfina. Ele é um paciente que ninguém queria tratar pois dava muito trabalho no Pronto-Socorro, ninguém queria vê-lo, então surgiu esse impasse do ponto de vista assistencial.

Paciente jovem, de 32 anos, do sexo masculino com 2 filhas para criar e isso fez com que gerasse um problema social, pois quem vai cuidar de um moço que realmente precisa ter um resultado para suas dores, dependente de morfina, com psiquiatra dando alta, pois já não aguentava mais, e ele tinha muita dor e dor neuropática.

Após toda avaliação com critérios, ele foi um candidato a fazer neuroestimulação medular. Colocamos o neuroestimulador conforme a técnica na região torácica e, ao longo do tempo, ele saiu do uso de morfina e nisso conseguimos zerar os analgésicos.

Parece um final feliz, mas de fato ainda será, eu rezo. Nesse intervalo de tempo aconteceram algumas coisas e o paciente sumiu. Ele saiu bem da cirurgia, mas foi assaltado, foi confundido com um ladrão e sofreu espancamento bem na região do estimulador que fica acoplado nele, porém reavaliamos e vimos que o aparelho estava funcionando.

Passado algum tempo, ele foi pescar e sofreu um afogamento que quase o matou. E sua história não para. Subiu no telhado e caiu, fez viagens de mais de 1500 km, ele mora no Tocantins - faz viagens prolongadas porque é vendedor de queijo - teve dois capotamentos de carro; a situação é curiosa porque por mais que a gente possuísse o melhor equipamento para ajudar ele não se ajudava.

Toda a sociedade em volta, inclusive os colegas médicos, duvidaram que o tratamento estava fazendo efeito. Interessante que uma das coordenadoras da região me ligou perguntando: 'Uai, Nicollas, o tratamento que você está fazendo não funciona?' Funciona, mas o que ele tem é uma recidiva comportamental e acaba tendo problemas.

Hoje ele está em uma fase muito melhor. Nessa época de conturbações ele acabou voltando para o uso de morfina, dependente de benzodiazepínicos e teve um tempo depois da cirurgia que ele até voltou a usar drogas pois começou a ficar muito bom. Fizemos todo um trabalho multidisciplinar envolvendo psicólogo e psiquiatra. A família dele é linda e a gente está tentando resolver estes problemas para tentar oferecer mais qualidade de vida.

Hoje, apesar de tudo, conseguimos entender o paciente, tratar ele de forma multidisciplinar para que nós possamos ter um bom resultado. Vejo que a neurocirurgia é muito bacana pois trás uma luz no fim do túnel para aquelas pessoas que sofrem, e quando a gente se coloca no lugar, tenta acolher, ter empatia dos processos, a gente consegue de fato melhorar bastante a qualidade de vida e trazer uma resolução.

Ao fim, esse paciente vira seu fã, quer acompanhar, quer fazer, faz propaganda dos resultados; é importante a gente não desistir. Um paciente que tem transtorno psiquiátrico, às vezes fica ali amolando, e de fato às vezes é muito inconveniente, mas é um paciente extremamente grato e te defende sempre que precisa em todas as situações. Você vê que realmente traz muitos resultados bacanas.

Por fim, essa é a história que eu gostaria de compartilhar com todos os meus colegas neurocirurgiões do Brasil.

Traumatismo craniano grave com recursos limitados no interior do Brasil

A seguir vocês vão conferir um caso especial que foi apresentado no Congresso Brasileiro de Neurocirurgia (CBN) em 2012 e que continua despertando reflexões muito pertinentes e atuais. Agora a Dra. Sâmia Yasin Wayhs nos conta seu caso marcante.

– Este foi um caso tratado no começo da minha jornada na neurocirurgia no interior do Estado do Rio Grande do Sul. Ainda que com recursos limitados, nem por isso deixamos de realizar um bom atendimento frente a uma situação de traumatismo craniano grave em um paciente trabalhador de 24 anos, que pôde retornar a sua família e comunidade com boa recuperação das suas funções neurológicas.

Em um certo dia ele saiu para trabalhar de bicicleta e foi atropelado. Nós atendemos ele desde a chegada ao Pronto-Socorro, em um hospital filantrópico de Média à alta complexidade. Foram realizados cuidados iniciais conforme ATLS e levado à Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do hospital

Após estabilização inicial, foi feita uma pequena neurocirurgia para instalação de cateter de monitorização da pressão intracraniana (PIC) invasiva. Na época, o que nós conseguimos no hospital foi um monitor da PIC por coluna hídrica com DVE (derivação ventricular externa). Hoje em dia usa-se cateteres de fibra óptica, que são mais acurados, mais precisos, mas o mais importante é conseguir oferecer o melhor tratamento neurointensivo em um traumatismo craniano grave. Hoje em dia ainda existe muita dificuldade de ser realizado fora dos grandes centros, tanto no Brasil quanto em outros países da América Latina.

Na época, conseguimos realizar esse manejo neurointensivo com monitorização da pressão intracraniana. Por volta do quinto dia ele evoluiu com dificuldade de controle da pressão intracraniana, Conforme as recomendações da Brain Trauma Foundation, então indicamos uma craniotomia descompressiva e abordagem do hematoma temporal. Conseguimos, depois de tirar esse paciente do risco, reabilitá-lo adequadamente e realizar Exames de imagens pelo SUS, incluindo Ressonância Magnética do Encéfalo e Eletroencefalograma.

A discussão de que não existe estrutura na maioria dos lugares, eu vejo, é desafiadora; ter que trabalhar com menos recursos; mas existem recursos mínimos que nós conseguimos na maioria dos lugares, dos hospitais regionais pelo menos, e isso faz a diferença na vida dessas pessoas, devolvendo qualidade e fornecendo, mesmo pelo SUS, tratamento agudo e de reabilitação para reinserir esse paciente na sua comunidade, trabalho e sua família, inclusive com reabilitação neuropsicológica e fisioterapia que nossa equipe conseguiu pelo SUS no interior do Brasil, mesmo fora dos grandes centros. Isso realmente ajudou e fez a diferença no tratamento desse paciente, exemplo muito corriqueiro da prática neurocirúrgica mundial.

Do ponto de vista neurocirúrgico, foi feito um implante de cateter da pressão intracraniana e depois feito a craniectomia descompressiva, o tratamento do hematoma subdural e, após estabilização clínica, foi feita a cranioplastia.

Minha conclusão é que é possível realizar monitorização básica de paciente neurocrítico com recursos limitados, utilizando pelo menos monitorização invasiva da PIC e da PPC (pressão de perfusão cerebral) nos casos de traumatismo cranioencefálico grave. É necessário que no Brasil, além dos grandes centros, existam recursos humanos, econômicos e tecnológicos para tal.

O que você achou dos casos compartilhados? A neurocirurgia não é mesmo fascinante?

Confira esta e outras reportagens na edição 44 da revista SBN Hoje: clicando aqui.